Revista Médica del Uruguay

Desafíos de la datificación de la salud en Uruguay durante la pandemia de COVID-19

Silvia Méndez — 2021-06-14

La datificación y las acciones de combate a la crisis pueden ser entendidas como un campo, que definimos en el sentido de Bourdieu como un sistema de relaciones sociales que funcionan respecto de un área donde se compite por lo mismo y cuya dinámicatiene una lógica interna propia(5). La posibilidad de dominancia en dicho campo, siguiendo al autor, estaría dada por la capacidad de apropiarse del espacio de forma simbólica o material, dependiendo del capital que posea cada agente. Esta conceptualización puede resultar útil para analizar la dinámica de la datificación de la pandemia en Uruguay.

Rendimiento del antígeno carcinoembrionario como prueba diagnóstica del cancer colorrectal

Daniel González González — 2021-05-18

Introducción: el antígeno carcinoembrionario (CEA) es un marcador tumoral de seguimiento y no una prueba de tamizaje y diagnóstico en cáncer colorrectal (CCR). Sin embargo, en la práctica clínica habitual se continúa solicitando con fines de diagnóstico inicial.
Objetivo: evaluar el rendimiento del CEA para el diagnóstico de CCR en el Hospital Maciel y en la Cooperativa Médica de Florida, en el período 2000-2019.
Material y método: se trata de un estudio prospectivo de evaluación del CEA como prueba diagnóstica del CCR. Los criterios de inclusión fueron: 1) videocolonoscopía total en los usuarios sin CCR y videocolonoscopía total o parcial para aquellos con CCR y la confirmación histológica de adenocarcinoma; 2) contar con determinación de CEA dentro de los 30 días previos o posteriores a la videocolonoscopía, y 3) para la estadificación, el informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica y la confirmación histológica de metástasis a distancia. El número de casos incluidos se determinó por un mínimo de diez casos en cada celda de la tabla de contingencia.
Resultados: se analizaron 211 casos. El análisis general determinó una sensibilidad de 33,6%, especificidad 70,4%, valor predictivo positivo (VPP) 69,1%, valor predictivo negativo (VPN) 35%, exactitud 45,9%. Para el estadio II, sensibilidad 18,8%, especificidad 70,4%, VPP 30%, VPN 56,2%, exactitud 49,5%. Estadio III: sensibilidad 31,6%, especificidad 70,4%, VPP 36,4%, VPN 65,8%, exactitud 56,8%. Estadio IV: sensibilidad 65%, especificidad 70,4%, VPP 55,3%, VPN 78,1%, exactitud 68,4%.
Conclusiones: el CEA como prueba de confirmación diagnóstica del CCR muestra un bajo rendimiento, siendo aun menor en estadios precoces de la enfermedad.

Hipovitaminosis D en niños y adultos en un prestador de salud del Uruguay y su relación con el uso de antiepilépticos

Valentina Catenaccio — 2021-05-18

Introducción: la hipovitaminosis D se encuentra ampliamente extendida a nivel mundial, con consecuencias clínicas a nivel óseo y extraóseo. Entre los factores que la causan se encuentran los antiepilépticos (AE). En Uruguay no se conoce su prevalencia en niños ni en pacientes que reciben AE.
Objetivos: conocer la prevalencia de hipovitaminosis D de niños y adultos en un prestador de salud y compararla con la prevalencia en pacientes bajo tratamiento con AE.
Método: estudio descriptivo, transversal, realizado entre marzo y diciembre de 2017. Las variables analizadas fueron: niveles de vitamina D, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y parathormona intacta. Se consideró insuficiencia de vitamina D niveles menores de 30 ng/ml y déficit niveles menores de 20 ng/ml.
Resultados: se incluyeron 113 pacientes, 60 niños y 53 adultos. La prevalencia global de insuficiencia de vitamina D fue de 89% y déficit de 60%. En niños expuestos a AE, la media de vitamina D fue 17,5 ng/ml, y en niños no expuestos 19,6 ng/ml. En adultos la media de vitamina D fue de 18,1 en expuestos a AE y 16,9 en no expuestos. La diferencia de medias no fue estadísticamente significativa en niños ni en adultos. Se observaron niveles de calcemia significativamente descendidos en niños y adultos con AE.
Conclusiones: la insuficiencia de vitamina D fue cercana a 90% y el déficit superó el 50%. No se encontraron diferencias significativas entre grupos en hipovitaminosis D, pero se observaron niveles de calcemia reducidos en los expuestos a AE. Es necesario continuar analizando los factores que la causan y sus consecuencias clínicas.

Primera experiencia en Uruguay en enseñanza curricular de resucitación cardíaca avanzada en el Ciclo Internado Rotatorio en el período 2017-2018, Facultad de Medicina, Universidad de la República.

Martín Everett — 2021-05-18

A partir del año 2017, la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (UdelaR) incorpora la enseñanza en reanimación cardíaca avanzada como actividad curricular obligatoria durante el Ciclo Internado Rotatorio (CIR). Esto se justifica dada la relevancia que presenta en términos de morbilidad y mortalidad la patología cardiovascular, en particular los paros cardiorrespiratorios y específicamente la muerte súbita. Los cursos de reanimación permiten la adquisición de habilidades técnicas y no técnicas para dar respuesta tanto a esta patología tan prevalente como a la falta de estos cursos en la formación médica. Los objetivos del trabajo son comunicar y evaluar la primera experiencia durante el CIR 2017-2018.
Para dichos objetivos se realizó un estudio transversal donde se analizaron los números de participantes y el porcentaje de aprobados. Además, se realizó una encuesta de valoración de autopercepción de habilidades previas y posteriores al curso y una evaluación de conformidad con éste.
De los resultados se desprende la amplia aprobación en una primera instancia del curso y la valoración positiva que se realiza. También es positiva la mejora en la autopercepción de habilidades identificadas por los internos. Como debilidad se desprende el uso de un cuestionario no validado y que la evaluación no fue completada por todos los internos, ambos aspectos a mejorar en futuras evaluaciones.
Como conclusión, se logró comunicar la experiencia, los cursos de Resucitación cardíaca avanzda (RCA) son una fortaleza en sí mismos y han sido un avance significativo en la formación profesional del futuro médico.

Escenarios de exposición a monóxido de carbono que orientan la sospecha clínica de intoxicación aguda

María Noel Tortorella — 2021-05-18

El monóxido de carbono (CO) se acumula en ambientes interiores cuando hay combustión y no es perceptible. Los síntomas de intoxicación son inespecíficos, por lo que las circunstancias en las que ocurre la intoxicación pueden ser orientadoras para el diagnóstico.
Objetivo: fortalecer capacidades clínicas para sospechar y confirmar intoxicaciones por CO.
Método: estudio descriptivo transversal de los casos sospechosos (pacientes con síntomas neurológicos o digestivos en los que se identifica una fuente de combustión en ambiente interior) consultados en el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico en 2017.
Resultados: fueron 111 casos, de los cuales 52 ocurrieron en 22 episodios de exposición colectiva. Los menores de 15 años fueron 37/111 y el porcentaje de niños que se identificó en intoxicaciones colectivas (23/37) es significativamente mayor que en adultos. En el período invernal ocurrieron 67/111, siendo la temperatura mínima media de 9,3 ºC. Los equipos a combustión involucrados con mayor frecuencia fueron los calefones a gas, seguidos de las estufas a gas. El síntoma inicial más frecuente fue la cefalea. La media de la carboxihemoglobina (COHb) fue de 14,7%. Los casos severos (45/111) se correlacionaron significativamente con la exposición a CO de un calefón a gas.
Conclusiones: la tasa de intoxicación es baja comparada con países de similar latitud, lo que plantea la posibilidad de un subdiagnóstico. La temperatura mínima ambiental por debajo de 10 °C, la permanencia en espacios con calefacción a combustión y el uso de calefón a gas fueron los escenarios típicos de la intoxicación. La cefalea es un síntoma clave para investigar la exposición. La sospecha diagnóstica puede ser menor cuando se trata de casos individuales, sobre todo en niños.

Saborizantes y caracteres de diseño en cigarrillos y productos de tabaco disponibles próximos a centros educativos en Montevideo, Uruguay

Mauricio Minacapilli — 2021-05-18

Introducción: los productos de tabaco están diseñados para ser atractivos, introduciéndose últimamente elementos aditivos y saborizantes. En Uruguay existen normativas que evitan la publicidad en cualquiera de sus formas, por esto, la atracción del propio producto de tabaco a través de su sabor y diseño es un factor importante para la elección por parte de los fumadores, en particular, jóvenes. Es relevante conocer qué productos se encuentran disponibles en nuestro medio y cuáles son accesibles cerca de centros educativos.
Material y método: se realizó un estudio descriptivo, observacional, prospectivo de corte transversal. El protocolo de trabajo de campo se adaptó del Sistema de Vigilancia de paquetes de Tabaco de la Universidad de Johns Hopkins.
Resultados: se identificaron 23 variedades. El 34,78% de los productos fueron saborizados, estando disponibles en 86,67% de los puntos de venta. Todas las cajas de los saborizados tenían alguna referencia que indicaba su condición. En la mitad, la marca sugería la presencia de sabor o su activación. El 87,5% de los filtros se referían a la activación del sabor y 37,5% agregaban caracteres tecnológicos para éste; 75% tenía sabor a menta y 24% doble sabor. Solo 39,1% tenía información de protección al menor.
Conclusiones e implicancias: hay una gran disponibilidad de productos de tabaco saborizados, incrementado la variedad en los últimos años, siendo en Uruguay menor que en otros países. En ausencia de regulación específica sobre aditivos y saborizantes, los países podrían disminuir la oferta implementando presentación única por marca y prohibición total de la publicidad.

Admisiones por bronquiolitis en 13 unidades de cuidados intensivos pediátricos del Uruguay

Luis Martínez-Arroyo — 2021-05-18

Objetivos: describir las características clínicas y epidemiológicas de niños admitidos por bronquiolitis en 13 unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) del Uruguay y comparar los resultados asistenciales finales entre UCIP de Montevideo (UM) y del interior del país (UI).
Material y método: estudio observacional retrospectivo multicéntrico de los registros ingresados a base de datos prospectiva de LARed Network. Se incluyeron niños mayores de 1 mes y menores de 2 años admitidos en el período 1 de mayo de 2017 y 30 de abril de 2019 con diagnóstico de bronquiolitis comunitaria. Se analizaron datos demográficos, clínicos, así como intervenciones y desenlaces al alta.
Resultados: se analizaron 666 casos. No se detectaron diferencias significativas de comorbilidades ni en el soporte respiratorio al ingreso. En UI los pacientes fueron derivados con más frecuencia desde otro hospital. La distancia y tiempo medio, así como el porcentaje de traslados mayor de 50 km, fue también mayor. En UI los pacientes tuvieron mayor gravedad clínica y gasométrica al ingreso. El perfil radiológico y etiológico fue similar. Virus respiratorio sincicial (VRS) aislado > 50%. La indicación global de corticoides superó el 25% y el de broncodilatadores el 85%. La prescripción de antibióticos y adrenalina nebulizada fue mayor en UI. La cánula nasal de alto flujo (CNAF) fue globalmente el método de soporte respiratorio más utilizado, aunque se observó un mayor uso de ventilación mecánica invasiva (VMI) y CPAP en UI (47% vs 28% en UM). No hubo diferencias en el número de complicaciones por VMI o ventilación no invasiva, ni en el uso de terapias de rescate. Tampoco se notaron diferencias significativas en la duración de la estadía en UCIP, ni en la mortalidad absoluta y ajustada, y hubo un solo caso de nueva morbilidad.
Conclusiones: los niños admitidos en UI tuvieron mayor gravedad al ingreso y más factores de riesgo relacionados con mal pronóstico en el traslado, recibiendo más antibióticos y soporte invasivo que aquellos ingresados en UM. El CNAF fue el tipo de soporte respiratorio más utilizado en el país. Se detectó alto porcentaje de prescripción de terapias no recomendadas, como broncodilatadores y corticoides. La mortalidad y complicaciones fueron bajas, así como la generación de morbilidad residual.

Perfil epidemiológico, clínico y funcionalidad alcanzada de la población con lesión medular traumática asistida en el Servicio de Rehabilitación y Medicina Física en el Hospital Universitario

Marta Arriola — 2021-05-18

La lesión medular traumática puede afectar todas las funciones de la médula espinal determinando limitaciones de la actividad y restricciones en la participación. Conocer el perfil epidemiológico propio es imperativo para planificar la asistencia, los recursos y actuar en prevención. En la Cátedra de Rehabilitación hay una larga trayectoria de asistencia en equipo interdisciplinario a personas con lesión medular traumática; a partir de 1987 se documentaron datos que fueron analizados y presentados en 2004 en el Congreso Nacional de Neurología.
Objetivo: describir las características sociodemográficas, clínicas, funcionales y terapéuticas de nuestra población.
Método: se realizó un estudio longitudinal, retrospectivo, descriptivo y analítico de toda la población asistida durante el período 2004-2017.
Resultados: n=70, 86% masculino, de 40±18 años. Las causas fueron: precipitación 36,4%, tránsito 31,8% y violencia 28,8%; el nivel cervical 57%, dorsal 40% y lumbar 3%. La escala de la American Spinal Injury Association (ASIA) de inicio fue 36,2% A, 13,8% B, 22,4% C y 5,2% D. ASIA final, 29,0% A, 3,2% B, 27,4% C, 25,8% D. El 45% logró independencia en actividades básicas de la vida diaria, el 60% independencia en transferencias y el 45% en marcha.
Conclusiones: disminuyó el número de nuevos casos en los últimos cuatro años y cambió el perfil etiológico. Predominaron los hombres jóvenes, lesiones por precipitación, tránsito y violencia, las cuadriparesias incompletas, seguido de paraplejias completas e incompletas. Las complicaciones más frecuentes fueron nefrourológicas y escaras. De la funcionalidad alcanzada, la mayoría de los pacientes fueron dependientes en actividades de vida diaria, transfirieron en forma independiente y no lograron marcha.

Fallo intestinal en el paciente crítico

Aldo Agüero — 2021-06-10

Introducción: en el paciente crítico el intestino es protagonista de la respuesta al estrés. Los síntomas de insuficiencia intestinal en las unidades de cuidados intensivos no son específicos y no se incluyen en escalas de gravedad comúnmente usadas, sin embargo, el 62% de los pacientes críticos presenta síntomas gastrointestinales al menos una vez al día. Demostrándose la relación existente entre la aparición de problemas gastrointestinales y la mortalidad en pacientes críticos.
Objetivo: proporcionar el conocimiento teórico necesario sobre el fallo intestinal como entidad exclusiva, su reconocimiento en el paciente grave, clasificación y enfoque multidisciplinario del tratamiento.
Métodos: se realizó una revisión cualitativa y sistemática en los idiomas inglés y español de la literatura publicada y actualizada hasta febrero del 2020.
Conclusiones: las alteraciones gastrointestinales son frecuentes en el paciente crítico y un determinante en su mortalidad. Reconocer el fallo y disfunción intestinal permite optimizar el tratamiento, reducir la mortalidad e incidencia de complicaciones, las unidades dedicadas con un equipo de experiencia en el manejo del fallo intestinal agudo constituyen un aspecto clave en este sentido.

Perforación esofágica espontánea

Luis Gonçalvez — 2021-06-10

La perforación esofágica espontánea o síndrome de Boerhaave es una entidad poco frecuente. Se define como la rotura del esófago no relacionada con traumatismos, exploraciones invasivas, patología esofágica previa o cuerpos extraños. Las roturas esofágicas se consideran como la perforación más grave del tracto digestivo, con una alta tasa de morbimortalidad relacionada principalmente con el desarrollo de mediastinitis posterior. Presentamos un paciente de sexo masculino de 63 años, que postingesta copiosa presenta esfuerzo de vómito inefectivo y posteriormente intenso dolor epigástrico, acompañado de enfisema subcutáneo. Se realiza tomografía de tórax que evidencia colección de contraste paraesofágica. Con planteo de síndrome de Boerhaave se decide cirugía de urgencia. Destacamos que el principal elemento pronóstico es el tiempo de resolución quirúrgica, por lo que debemos considerar esta patología como diagnóstico diferencial en pacientes con dolor torácico de inicio agudo.

Cateterismo de senos petrosos en el diagnóstico etiológico de síndrome de Cushing

Mariana Pintado — 2021-06-10

Identificar la causa de un síndrome de Cushing dependiente de adrenocorticotropina (ACTH) es esencial para realizar un tratamiento correcto. La hipersecreción de ACTH es debida en su mayoría a un tumor hipofisario (enfermedad de Cushing) o, en un 10%-20%, a tumores con producción ectópica de esta hormona. Los test no invasivos tienen baja sensibilidad y especificidad para diferenciar estas dos etiologías. El patrón oro lo constituye el cateterismo bilateral de los senos petrosos inferiores (CSP). Mediante el CSP se demuestra la hipersecreción de ACTH a nivel hipofisario al documentar un gradiente de ACTH central a periférico en el drenaje del tumor. Se recomienda realizarlo en todo síndrome de Cushing ACTH dependiente, aunque suele reservarse para pacientes con diagnóstico de hipercortisolismo y hallazgos negativos o equívocos en la resonancia nuclear magnética (RNM) de la región selar.
Presentamos el primer caso en Uruguay en que se utilizó el CSP como método diagnóstico, una mujer de 55 años que presentó un hipercortisolismo ACTH-dependiente con una imagen adenohipofisaria <6 mm. El gradiente petroso-periférico confirmó el diagnóstico de enfermedad de Cushing y no hubo complicaciones durante el procedimiento. Posteriormente se realizó la resección del adenoma mediante cirugía transesfenoidal, con buena evolución y confirmación inmunohistoquímica del tumor.

Recomendaciones sobre la vacunación contra SARS-CoV-2 / COVID-19 en pacientes con enfermedad renal y trasplante renal

Ricardo Silvariño — 2021-05-18

Este documento de recomendaciones tiene como objetivo orientar a médicos nefrólogos y no nefrólogos que asisten a pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en todas las etapas de la misma, en el proceso de vacunación contra el SARS-CoV-2. Como consecuencia de la situación epidemiológica y de los tiempos del proceso de elaboración de las vacunas disponibles, no se ha generado evidencia lo suficientemente potente, por lo que las recomendaciones no se acompañan del nivel de evidencia. Se fundamenta la necesidad de priorizar la vacunación en este grupo de pacientes en el mayor riesgo de adquirir la infección por SARS-CoV-2, desarrollar la enfermedad COVID-19 con mayor gravedad y presentar una mortalidad más elevada que la población general. Las recomendaciones se organizan por grupos de pacientes considerando pacientes con ERC no dialítica, diálisis y trasplante renal, y pacientes bajo tratamiento inmunosupresor.

A 10 años de la emergencia sanitaria anestésico-quirúrgica en Uruguay

Fiorella Cavalleri — 2021-06-10

Introducción: durante el 2011 se propuso un modelo de simulación para valorar la oferta, la relación demanda/necesidades y las tendencias en el tiempo de anestesiólogos y establecer escenarios posibles.
Objetivo: comparar la oferta actual de anestesiólogos con la proyectada por el modelo de simulación en el año 2011.
Material y métodos: se realizó una actualización a partir de las bases de datos disponibles. Se registró número de anestesiólogos titulados y no titulados, su distribución demográfica y se comparó con los escenarios propuestos en un estudio anterior.
Resultados: la tasa de médicos con competencias en anestesiología fue de 14,2/100.000 habitantes y la de anestesiólogos titulados 12/100.000. La distribución de edad presentó una mediana de 54 años, el 90% central se encontraba entre 36 y 75 años. El 57% correspondió a mujeres. 21,8 anestesistas/100.000 habitantes corresponden a Montevideo y área metropolitana contra 7/100.000 en el resto del país. Hubo un incremento promedio del 50% en el número de plazas para la formación, un aumento de solicitudes de reválida (11 en el período estudiado) y un incremento del 17,5% de la producción quirúrgica en el subsector público.
Conclusiones: el número de anestesiólogos disponibles en el año 2020 sugirió que la proyección realizada en dos de los escenarios propuestos en investigación anterior reprodujeron adecuadamente la oferta real. Se observó un crecimiento de la participación de mujeres, mayor porcentaje en franjas etarias menores, centralización de los recursos humanos en Montevideo y una edad de retiro mayor. La principal limitación sigue siendo contar con información oportuna y de calidad. Es fundamental la utilización de metodologías rigurosas y de aplicaión sistemática para que quienes planifican puedan tomar decisiones informadas.

Dermatología comunitaria en Uruguay y en el mundo

María Eugenia Mazzei — 2021-06-10

La dermatología comunitaria es una subespecialidad que busca acercar la dermatología a la comunidad. Al contrario de lo que implica la consulta dermatológica en consultorio, en la que un paciente consulta en modo personal a un dermatólogo, la dermatología comunitaria permite que la especialidad alcance a muchas personas en una intervención puntual, que puede ser tanto de carácter educacional como asistencial. El presente trabajo busca resumir diferentes acciones que se han desarrollado en este sentido a nivel mundial y regional, centrándonos en las actividades que se han llevado a cabo en nuestro medio. Desde campañas nacionales, trabajos colaborativos a nivel internacional, hasta talleres innovadores para escuelas rurales, se describen las características del trabajo en dermatología comunitaria en Uruguay. En un momento en el que la dermatología estética y los fármacos de última generación amenazan con copar la dermatología a nivel mundial, las tareas de prevención y atención primaria parecen tener más relevancia que nunca.
En conclusión, la dermatología comunitaria es una realidad en desarrollo en nuestro medio con perspectivas de seguir creciendo, con el objetivo de educar a nuestra población sobre los cuidados básicos de la piel, así como en patologías de alta prevalencia.

Sobre la vacuna desarrollada en Reino Unido (Universidad de Oxford-AstraZeneca)

Álvaro Danza — 2021-05-18

Sr. Director de la Revista Médica del Uruguay

Prof. Dr. Hugo Rodríguez Almada

Presente

De nuestra mayor consideración,

La pandemia de COVID-19, a diferencia de otras que ocurrieron otrora, se desarrolla en un mundo altamente comunicado. Las noticias fluyen a mayor velocidad que la investigación científica. Este desacople genera muchas veces que se difunda información sin el necesario respaldo de la evidencia científica. En el caso particular de la terapéutica y de las vacunas desarrolladas para disminuir el riesgo de presentar la enfermedad provocada por el virus SARS-CoV-2, este ritmo vertiginoso de divulgación de la información conspira contra su correcto análisis e interpretación. Se generan complejos entramados de confusiones con poco sustento técnico, frecuentemente difíciles de aclarar, a lo que se suma la generación de conocimiento prácticamente diario sobre esta enfermedad. La vacuna desarrollada en Reino Unido por la Universidad de Oxford, en consorcio con el laboratorio de productos farmacéuticos AstraZeneca, es un ejemplo de esta situación (en adelante vacuna AZN). La vacuna consiste en un vector viral (adenovirus) que contiene la glicoproteína S, que forma parte de la estructura antigénica del virus SARS-CoV-2 y que, esquemáticamente, es la punta de lanza que utiliza el virus para ingresar al aparato respiratorio. Se administra en dos dosis separadas entre 4 y 12 semanas (intervalo óptimo entre 8 y 12 semanas) y se comercializa con el nombre Vaxzevria. Es una de las más de 50 vacunas probadas para este virus y una de las más de 10 aprobadas para su administración en el marco de la pandemia en curso(1) . Poco tiempo después de su administración comenzaron al menos dos preocupaciones: su efectividad contra las variantes de riesgo del virus SARS-CoV-2 y sus efectos adversos, fundamentalmente tromboembólicos. Los reportes proceden mayormente de países de la Unión Europea, lo que abre al menos la sospecha sobre el eventual efecto del brexit en este entramado de informaciones, inquisiciones y comunicaciones(2) . El motivo de esta comunicación es aportar de forma sintética una serie de informaciones útiles sobre esta vacuna en relación con su efectividad y seguridad. Nos referiremos a los anuncios sobre el eventual efecto protrombótico. En tal sentido, señalamos:

Con dos dosis administradas con 12 semanas de intervalo la vacuna tiene una eficacia global de 81% para prevenir la enfermedad producida por la infección a SARS-CoV-2, y cercana al 100% al considerar las formas graves de la enfermedad y la muerte(3) .
La vacuna ha completado todas las fases de desarrollo en igual medida que lo han hecho otras. La premura que la pandemia ha impuesto ha determinado que estas fases se hallan desarrollado a una velocidad inusitada. Sin embargo, eso no implica que no se cumplieran las exigencias habituales que el desarrollo de las vacunas determina.
La incidencia de trombosis venosa en la población general es de 0,9-1,76 casos por cada 1.000 personas-año(4). La incidencia de la trombosis venosa cerebral se estima en 0,22-1,57 por cada 100.000 personas-año(5) .
La enfermedad producida por SARS-CoV-2, en su presentación grave, aumenta per se el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. Se estima que 25% de los pacientes críticos y 5% de los pacientes no críticos hospitalizados por COVID-19 tendrán un evento tromboembólico. Este riesgo es muy superior a la eventualidad de un evento tromboembólico inducido por la vacuna AZN(4) .
Se han reportado eventos tromboembólicos en el contexto de descenso del recuento plaquetario dentro de los 7 a 20 días siguientes a la administración de la vacuna AZN. Este evento se ha denominado VIPIT, por su nombre en inglés (Virus/Vaccine Induced Prothrombotic Immune Thrombocytopenia), y su comportamiento fisiopatológico recuerda a la trombocitopenia inducida por heparina. Estos eventos han sido fundamentalmente en sitios inhabituales: trombosis de senos venosos cerebrales, trombosis esplácnicas y más de la mitad de estos se dieron en pacientes de sexo femenino menores de 60 años. La frecuencia se ha establecido en un caso cada 125.000 a un caso cada 1 millón de personas expuestas a la vacuna. Se han desarrollado criterios de diagnóstico y tratamiento de esta entidad cuyo alcance excede a esta nota(6) .
Los análisis sobre la imputabilidad de causalidad entre la vacuna y el evento adverso antes comentado han permitido concluir que la relación es biológicamente plausible y, en consecuencia, el evento es posible. Recientes reportes con la vacuna producida por Johnson & Johnson sugieren que podría tratarse de un efecto de grupo de las vacunas producidas con vector viral.
Por el momento no se han identificado claros factores predisponentes. La edad menor de 60 años y el sexo femenino podrían corresponder a un sesgo más que a un claro factor de riesgo. En efecto, no se ha determinado que los antecedentes de eventos tromboembólicos previos, estar anticoagulado o la presencia de trombofilias hereditarias o adquiridas, constituyan factores de riesgo para la aparición de este efecto adverso. No se recomienda la realización de ningún tipo de estudio previo a la administración de esta vacuna(7). Puede administrarse en pacientes que tengan antecedentes de trombosis, trombofilia o que estén anticoagulados.
Se han administrado más de 20 millones de dosis de esta vacuna. Sin embargo, es probable que la relación entre la vacuna AZN y este efecto adverso no esté totalmente establecido. El conocimiento sobre los efectos adversos surge de la farmacovigilancia. La farmacovigilancia se nutre de los reportes de efectos adversos: si no se reportan, no se conocen. Es bien conocido que existen menos reportes que eventos. En consecuencia, es posible que la magnitud de este efecto adverso aún no esté definida.
Ninguna intervención médica está exenta de riesgo. En efecto, en farmacología es bien conocida la máxima que establece que aquella intervención que carezca de efectos adversos, es altamente probable que también carezca de efectos beneficiosos. En tal sentido, la farmacovigilancia es imprescindible.
Por todo lo anterior y a la luz de la información existente en el momento actual, es razonable establecer que los beneficios de esta vacuna superan ampliamente los riesgos. Sin perjuicio de lo anterior, dados los reportes existentes, es prudente recomendar que esta vacuna se reserve para la población mayor de 60 años.