Revista Médica del Uruguay

El laboratorio en el diagnóstico de COVID-19 en Uruguay

Raquel Ballesté — 2020-07-31

La pandemia de COVID-19 está exigiendo un alto precio a personas, familias, comunidades y sociedades de todo el mundo. Las vidas cotidianas se han transformado significativamente, las economías han entrado en recesión y muchas de las redes sociales, económicas y de sanidad pública tradicionales en las que la gente confía, se han visto sometidas a una presión sin precedentes.

En poco tiempo, un brote localizado de COVID-19 se convirtió en una pandemia mundial con tres características definitorias:

a) Rapidez, la enfermedad se ha propagado velozmente por todos los rincones del mundo y su capacidad

de propagación explosiva ha desbordado los sistemas sanitarios;

b) Gravedad, un porcentaje importante de casos se presentan como graves o críticos, con una tasa de letalidad bruta de los casos clínicos que supera el 3%;

c) Perturbación social y económica, los trastornos a los sistemas sanitarios y de asistencia social y las medidas tomadas para controlar la transmisión han tenido grandes y profundas consecuencias socioeconómicas.

Estudio de incidencia de riesgos y eventos vinculados a la seguridad en una unidad de cuidados intensivos

Laureano Leyes — 2020-07-31

Introducción: los pacientes críticos son muy vulnerables a la iatrogenia. Los eventos vinculados a la seguridad (EVS) contribuyen en la morbilidad y mortalidad de los pacientes ingresados. Por esto, su detección y prevención son importantes.
Objetivos: estudiar la incidencia de EVS seleccionados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y el daño que generan. Sentar las bases para un sistema de notificación de EVS.
Metodología: estudio prospectivo de incidencia mediante dos metodologías: reporte voluntario y auditoría de historias clínicas.
Resultados: incluyó 174 pacientes. Se detectaron 107 EVS en el 35% de los pacientes. Los más prevalentes fueron la salida de sondas y catéteres (42%) y los relacionados a medicación de alto riesgo (12,8%). La edad (p=0,046), tiempo de estancia en UCI (p=0,001) y requerimiento de sedoanalgesia (p=0,039) se asociaron en forma independiente a la presencia de EVS. El 76,6% de los eventos generó daño, pero no se asoció a mayor mortalidad (p=0,96).
Conclusiones: los EVS son altamente frecuentes en UCI. La salida de sondas y catéteres son los más prevalentes. Se asocia con el requerimiento de asistencia ventilatoria, la sedoanalgesia y la estancia en UCI. El reporte voluntario es una herramienta útil para su detección.

Sobrepeso, obesidad y niveles de presión arterial en niños de nivel 5 de jardines de infantes públicos de Montevideo

María Isabel Bove — 2020-07-31

Introducción: en Uruguay, en los últimos años, se ha constatado un incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad.
La evidencia científica ha demostrado que las condiciones en la primera infancia son determinantes.
Objetivo: determinar la prevalencia de sobrepeso, obesidad y los niveles de presión arterial (PA) braquial e identificar factores de riesgo asociados en niños de nivel 5 que concurren a jardines públicos de Montevideo.
Método: estudio transversal (7/2016-6/2017) en una muestra representativa de 771 niños de nivel 5 de jardines públicos de Montevideo. Se relevó historia y comportamiento alimentario, actividad física, hábitos de sueño, peso y talla materna. En cada niño se registró antropometría y PA braquial.
Resultados: la prevalencia de sobrepeso u obesidad fue 40,6% (IC95%: 37,4-44,3), obesidad 16,5% (IC95%: 13,9-19,1) y obesidad abdominal 12,9% (IC95%: 11,0-15,8). Reportaron sobrepeso 29,4% de las madres y obesidad 21,9%. Se observó sedentarismo en 58,3%, exposición prolongada a pantallas en 60,4% y escasas horas de sueño en 40,9%. El consumo frecuente de alfajores, obleas y bizcochos en el desayuno, de embutidos entre semana, la preferencia de alimentos con publicidad, y el reporte de sobrepeso u obesidad materna se asociaron con obesidad infantil. Los niños con sobrepeso, obesidad u obesidad abdominal presentaron mayores niveles de PA braquial.
Conclusiones: la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños de nivel 5 de jardines públicos de Montevideo es elevada. El sobrepeso, la obesidad materna y los hábitos en relación con la alimentación, actividad física y sueño se asocian con su presencia.

Utilidad de las técnicas de biología molecular en neuroinfecciones

Ana Taborda — 2020-07-31

Introducción: un porcentaje de las infecciones del sistema nervioso central permanece sin diagnóstico etiológico. Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real pueden disminuir este porcentaje.
Objetivo: describir la etiología de las neuroinfecciones y valorar la utilidad de las técnicas de biología molecular en el diagnóstico y su impacto en el tratamiento antimicrobiano.
Metodología: estudio observacional, descriptivo, retrospectivo a partir de registros clínicos. Se incluyeron mayores de 18 años asistidos en un hospital público de Montevideo durante un período de 32 meses, a quienes que se les realizaron técnicas de biología molecular en líquido cefalorraquídeo por sospecha clínica de neuroinfección.
Resultados: se incluyeron 109 pacientes. En pacientes sin infección por VIH ni antecedentes neuroquirúrgicos (67%), se identificó microorganismo responsable en 16 casos, 8 bacterias y 9 virus. Todos identificados por técnicas de biología molecular modificando el tratamiento antimicrobiano empírico en 25 casos (34,2%). En portadores de VIH (25,7%), se detectaron microorganismos en 14 pacientes (50%). Seis virus, 5 bacterias y 7 hongos (Cryptococcus neoformans). El estudio por técnicas de biología molecular determinó el diagnóstico de 17 microorganismos y modificó el plan antimicrobiano inicial en 12 casos (42,9%). En pacientes con antecedente de neurocirugía reciente (7,3%), se aislaron seis microorganismos, tres de ellos exclusivamente mediante cultivo. Se modificó el tratamiento en tres casos (37,5%).
Conclusiones: las técnicas de biología molecular deben considerarse complementarias. El impacto que generan en el diagnóstico y tratamiento justifica el uso de estas técnicas a pesar de su mayor costo.

Epifisiólisis de fémur proximal: resultados y calidad de vida

Juan Filippini — 2020-07-31

Introducción: el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes con deslizamientos de epífisis femoral proximal inestables y estables es poco conocido. El objetivo de este estudio fue conocer los resultados terapéuticos utilizando un score de calidad de vida y las complicaciones de la población afectada en un centro de referencia ortopédico.
Material y método: estudio de cohorte que incluyó 28 niños tratados en el Centro Hospitalario Pereira Rossell entre 2010 y 2016. Se evaluaron los pacientes clínica y radiológicamente con un mínimo de dos años de seguimiento posoperatorio. Fue utilizado el cuestionario International Hip Outcome Tool (iHOT-12), para medir resultados reportados por el paciente. Se evaluaron las complicaciones necrosis avascular, condrolisis y pinzamiento femoroacetabular.
Resultados: se identificaron 38 caderas tratadas por deslizamiento epifisario femoral proximal; 28 clasificadas estables (74%) y 10 inestables (26%). La fijación in situ fue el tratamiento quirúrgico más frecuentemente utilizado. Al final del seguimiento se evaluaron 27 pacientes y el iHOT-12 mostró una diferencia significativa entre deslizamientos estables y deslizamientos inestables 70 (rango 38-95) y 86 (57-100); p=0,017), respectivamente. No se observó necrosis avascular ni condrolisis y el pinzamiento femoroacetabular fue de 19% (n=7 caderas; 6 estables y 1 inestable).
Conclusiones: los resultados clínicos de calidad de vida a través de scores reportados por los pacientes (PROM) utilizados eran significativamente mejores en los deslizamientos de la epífisis femoral proximal (DEFP) inestables en comparación con los DEFP estables. La ausencia de necrosis avascular en caderas inestables y la mayor proporción de pinzamiento femoroacetabular en los deslizamientos estables, a pesar de una remodelación femoral notoria luego de fijación in situ, podría explicarnos estos hallazgos inesperados.

Lesiones gravísimas causadas por la actuación ilegítima y el terrorismo de Estado en Uruguay

Victoria Iglesias — 2020-07-31

El rol de la Medicina Legal en derechos humanos y acción forense humanitaria es cada vez más visible. La ley Nº 18.596 indemiza a quienes acrediten haber sufrido lesiones gravísimas por el accionar de agentes del Estado.
Objetivo: contribuir al conocimiento público de la actuación ilegítima y el terrorismo de Estado en Uruguay (13/6/1968 y 28/2/1985) y del aporte de la Medicina Legal en materia de verdad, justicia, memoria, reparación y garantía de no repetición.
Material y método: se estudiaron las solicitudes de indemnización por lesiones gravísimas recibidas en los primeros diez años de vigencia de la ley.
Resultados y discusión: de 166 peticiones, se admitieron 115. En el 95% fue requerido informe médico-legal o psiquiátrico, o ambos. Aunque fue dificultoso demostrar el nexo causal, en 55 casos se estableció un nexo con razonable grado de certeza.
La edad media de las víctimas al momento de producirse las lesiones era de 26 años. La edad media al momento de la indemnización fue de 66 años. Las lesiones demostradas se corresponden con la referida en la bibliografía nacional y extranjera.
Se destaca el hallazgo de una considerable presencia de trastornos psicóticos.
Conclusiones: se indemnizaron 115 víctimas por lesiones gravísimas causadas en su amplia mayoría por prisión política prolongada y tortura. Se observó alta prevalencia de patologías osteoarticulares, trastornos por estrés postraumático crónico y depresión, pero también un alto número de psicosis crónicas. Los informes médico-legales fueron relevantes para demostrar las lesiones gravísimas y su nexo causal con el accionar de los agentes del Estado.

Incidencia de hipocalcemia posquirúrgica en tiroidectomías en el Hospital de Clínicas

Magdalena Decia — 2020-07-31

Introducción: la hipocalcemia es la complicación más frecuente en tiroidectomías.
Objetivo: conocer la incidencia de hipocalcemia en las primeras 72 horas del posoperatorio y de hipoparatiroidismo permanente como complicación de las tiroidectomías en seis años.
Pacientes y método: estudio descriptivo y retrospectivo de pacientes tiroidectomizados entre enero de 2011 y diciembre de 2016. Hipocalcemia: valor de calcio total _8,5mg/dl. Las variables fueron: sexo, edad, tipo y duración de cirugía, manifestaciones clínicas de hipocalcemia aguda y anatomía patológica; se cruzaron con la medida de valor mínimo de calcemia. Se consideró hipoparatiroidismo permanente cuando persistían bajo tratamiento por lo menos un año luego de cirugía.
Resultados: total 141 casos, 130 mujeres, media de edad 45,9 años. El 95% presentó hipocalcemia en las primeras 72 horas del posoperatorio; por edad y sexo: _29 años, 90% (p 0,38), 30-49, 96% (p 0,4), 50-69, 98% (p 0,52) y _70, 92% (p 0,16); 97% de mujeres tuvo hipocalcemia y 91% de hombres (p 0,26). Duración de cirugía: < 130 minutos, 130-185, _185, hipocalcemia en 4, 2 y 1 pacientes respectivamente. Lesiones malignas en 60 pacientes, 58 tuvieron hipocalcemia; de 81 benignos, 76 la presentó (p 0,537). En grupo de tiroidectomías, 95% tuvo hipocalcemia (p<0,05). El 71% fue hipocalcemias asintomáticas, 10% tuvo síntomas y 19% sin datos. Ocho con hipoparatiroidismo permanente, en 11 no hubo datos.
Conclusiones: la mayoría presentó hipocalcemia. No hubo correlación entre hipocalcemia con edad, sexo, duración de la cirugía ni resultado de anatomía patológica. En tiroidectomías hubo correlación con hipocalcemia. Uno de cada diez presentó síntomas de hipocalcemia. La incidencia de hipoparatiroidismo permanente fue de 6%.

Cianobacterias en las playas: riesgos toxicológicos y vulnerabilidad infantil

Carolina Juanena — 2020-07-31

Las cianobacterias son bacterias fotosintéticas del plancton de aguas dulces y saladas. Su acumulación excesiva en las aguas recreacionales y potables se conoce como floración algal, con potenciales efectos en la salud de seres humanos. Son predominantemente estivales, en cursos de aguas dulces y pueden alcanzar las costas oceánicas.
Esta es una revisión bibliográfica basada en las publicaciones registradas en PubMed-Medline, BVS (Biblioteca Virtual en Salud que incluye SciELO, LILACS, IBECS), Springer, Science Direct, Portal Timbó, y obtenidas con los términos “cianobacterias”, “cianotoxinas”, “microcistina”, “floraciones algales”, “pediatría”, “niños”, “recreacional” “intoxicación” “exposición”, sin límites de año de publicación. Su objetivo es actualizar el conocimiento sobre cianotoxinas y efectos en la salud humana, analizar escenarios de riesgo de exposición a cianobacterias, particularmente en niños, y reforzar medidas preventivas de la exposición y promover acciones desde el sector sanitario.
Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por exposición reciente son malestar general, irritación de piel y mucosas, síntomas respiratorios e incluso afectación hepática en casos graves. Es preciso incluir estas floraciones en la etiopatogenia de estos cuadros y relacionarlos con la exposición utilizando la monitorización de floraciones del país. La exposición a cianobacterias es un riesgo emergente para la salud. La evidencia científica de los últimos años consolida el conocimiento de efectos en la salud humana por exposición a cianobacterias. Recientemente se identifica el baño, juegos infantiles e ingesta de arena en costas con altos niveles de contaminación como un escenario de riesgo en niños. La evidencia de hepatoxicidad por cianotoxinas es aún más escasa, aunque existen casos documentados. El sistema de monitoreo de playas permite a los equipos de salud incorporar la sospecha de exposición a cianobacterias y el posible contacto con sus toxinas, para poder realizar un diagnóstico temprano y participar en la prevención de la exposición.

Modificación de la normativa nacional sobre ética de la investigación en seres humanos

Delia M. Sánchez — 2020-07-31

El decreto 158/19 introdujo numerosas modificaciones a la normativa nacional sobre ética de la investigación que involucra seres humanos. Al estar estos cambios contenidos dentro de un decreto que retiene una gran parte del texto del decreto 379/08, es fácil que al menos algunos de ellos pasen desapercibidos para los lectores no directamente involucrados en investigación con seres humanos. Su conocimiento es importante porque incluye no solo modificaciones en la operación de los comités de ética en investigación institucionales y la Comisión Nacional de Ética en Investigación, sino también afirmaciones conceptuales importantes en los puntos relativos a la oportunidad del uso de placebo, el consentimiento informado en estudios epidemiológicos y los requisitos a las investigaciones conducidas desde el exterior.

Desafíos de las publicaciones científicas en la pandemia por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2)

Carolina Scasso — 2020-07-31

La pandemia por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) trajo cambios inesperados en la forma en la que se produce y publica el conocimiento científico, pero eventos recientes encendieron el debate sobre la calidad de la información que se está divulgando.

En el contexto de la pandemia, la comunidad científica ha respondido aumentando en forma exponencial sus investigaciones y haciéndolas rápidamente accesibles. Esto si bien tiene el objetivo loable de generar avances en el conocimiento del SARS-CoV-2 (COVID-19), trae ciertos riesgos aparejados.

En este artículo de opinión abordamos varios tópicos:
1) el acceso libre, a fin de compartir la literatura científica relevante de forma abierta y rápida; 2) el impacto de los repositorios más conocidos de preprints, como medRxiv, aRxiv, bioRxiv y ChemRxiv;
3) la utilización de inteligencia artificial aplicada al análisis de datos, por ejemplo COVID-19 Open Research Dataset (CORD-19) o SciSight;
4) las estrategias para mantener el rigor científico, ya sea a través de una curaduría abierta por la comunidad científica o a través de Outbreak Science Rapid PREreview de la Wellcome Trust, o el 2019 Novel Coronavirus Research Compendium (NCRC);
5) finalmente, abordamos los dilemas de la revisión por pares que busca mejorar la transparencia de este proceso. Varios autores impulsan que el arbitraje abierto sea la norma, esto quiere decir que se publique el manuscrito original junto con su revisión, incluyendo o no el nombre de los revisores.
Se podrá apreciar cómo no todo lo publicado mantiene los estándares de calidad requeridos y la velocidad conspira contra la buena ciencia. Debemos considerar lo publicado en preprint como datos preliminares, y aun frente a artículos provenientes de revistas auditadas, sería razonable mantener cierto grado de escepticismo. Es imprescindible la revisión sistemática de los estudios científicos de la forma tradicional o con las nuevas herramientas que se han desarrollado en esta pandemia. Las políticas en salud y los estándares de cuidados deben estar basados en conocimientos sólidos, obtenidos de forma transparente, para que incluso en momentos de incertidumbre todos los actores estemos convencidos en que el camino indicado es el mejor con la información que se dispone por el momento.

Tratamiento del infarto segmentario idiopático de epiplón mayor en el adulto mediante omentectomía laparoscópica

Carolina Perdomo Reyes — 2020-07-31

Introducción: el infarto segmentario idiopático de epiplón mayor es una excepcional causa de cuadro agudo de abdomen en el adulto.
Caso clínico: se presenta el caso de un adulto joven que se operó de urgencia con diagnóstico de apendicitis aguda y el abordo por vía laparoscópica, comprobándose en la exploración un infarto segmentario de epiplón mayor que se resolvió mediante la omentectomía parcial con buena evolución y alta precoz.
Discusión: si bien el diagnóstico imagenológico de infarto de epiplón mayor es posible dada su baja incidencia y las características de presentación clínica, su diagnóstico habitualmente es intraoperatorio. Su tratamiento es la omentectomía laparoscópica del sector afectado. Con diagnóstico preoperatorio, puede admitirse una conducta expectante, aunque la persistencia de la sintomatología es causa de reingreso y prolongación del tratamiento definitivo.

Ganglioneuroma suprarrenal

Carolina Perdomo Reyes — 2020-07-31

Introducción: el ganglioneuroma suprarrenal es un tumor benigno excepcional originado en las células nerviosas derivadas de la cresta neural. El objetivo de este trabajo es comunicar un caso clínico de un ganglioneuroma suprarrenal derecho sintomático.
Caso clínico: paciente de 37 años, sexo femenino, que consultó por dolor abdominal inespecífico que luego de la valoración imagenológica y estudio funcional hormonal, se diagnosticó una tumoración suprarrenal derecha no funcionante. Con dicho diagnóstico se realizó la adrenalectomía por abordaje convencional retroperitoneal y el estudio anatomopatológico de la pieza diagnosticó un ganglioneuroma.
Discusión: los ganglioneuromas habitualmente son asintomáticos y no funcionantes, por lo que su diagnóstico es incidental en un alto porcentaje de casos. Otros se presentan con una sintomatología inespecífica. Su diagnóstico etiológico preoperatorio raramente es realizado y su confirmación es anatomopatológica. Tienen indicación quirúrgica los sintomáticos, los que superan los 6 cm, o persisten dudas diagnósticas de malignidad. El pronóstico es bueno, siendo excepcional la recidiva.

Síndrome de Lemierre

Pedro Grille — 2020-07-31

El síndrome de Lemierre constituye una entidad poco frecuente y potencialmente grave que puede complicar una infección orofaríngea. Incluye una tromboflebitis de la vena yugular interna y embolias sépticas a distancia. Presentamos el caso clínico de un hombre joven que se presentó, luego de una infección respiratoria alta, con una trombosis de vena yugular interna, seno sigmoideo y transverso izquierdos, asociando además tromboembolismo pulmonar séptico y empiema pleural. Mostró buena evolución con antibioticoterapia empírica, drenaje pleural y anticoagulación.
Realizamos una revisión de la literatura sobre este tema enfatizando los aspectos clínicos, epidemiológicos y microbiológicos.

Consumo de sustancias psicoactivas durante la pandemia por COVID-19

Antonio Pascale — 2020-07-31

Sr. Director de la Revista Médica del Uruguay

Prof. Dr. Hugo Rodríguez

En el contexto de la pandemia por COVID-19 resulta necesario comprender los potenciales cambios en los patrones de consumo de alcohol, psicofármacos, analgésicos mayores, y el uso experimental u ocasional de otras drogas depresoras, estimulantes o perturbadoras del sistema nervioso central “para aliviar el displacer”. En condiciones de aislamiento, el consumo puede verse agravado, lejos de una red socio-afectiva o de un tratamiento adecuado, más aún cuando la evidencia muestra que en condiciones previas a la pandemia, los usuarios problemáticos de drogas tienen mayores dificultades para acceder a los servicios asistenciales(1).