Revista Médica del Uruguay

Ética y salud pública en tiempos de Covid-19

Delia Sánchez — 2020-04-21

Pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19)

Julio Medina — 2020-04-21

Calidad en la asistencia en neumonía aguda comunitaria en una clínica médica del Hospital de Clínicas en el período de 2010 a 2014

Ana Carina Pizzarossa — 2020-04-30

Introducción: el cumplimiento de las guías de práctica clínica en el manejo de la neumonía aguda comunitaria se desconoce en Uruguay.
Objetivo: evaluar el cumplimiento de las guías de práctica clínica en pacientes inmunocompetentes hospitalizados con diagnóstico de neumonía aguda comunitaria en una Clínica Médica del Hospital de Clínicas.
Metodología: estudio observacional retrospectivo. Se estudiaron variables patronímicas, clínicas e indicadores de calidad asistencial de acuerdo con estándares internacionales. El nivel de cumplimiento de los indicadores se clasificó como óptimo cuando el cumplimiento fue > 90%, intermedio entre 60% y 90% y bajo cuando fue < 60%. Se utilizaron como guías de referencia ConsenSur II e IDSA.
Resultados: se incluyeron 143 pacientes, 62,9% de sexo femenino (88/140), con una mediana de edad de 57 (38-73) años. La población estudiada se caracterizó por una mediana de Charlson de 1 (0-3), mediana de internación de 10 (7-14) días y 26,6% (38/143) de pacientes con criterios de neumonía severa. En cuanto al cumplimento de indicadores de calidad: ninguno se cumple en nivel óptimo, tres en nivel intermedio (hemocultivos en pacientes con neumonía severa, hemocultivos previo a antibióticos y administración de antibióticos dentro de las primeras 8 horas), mientras que cuatro variables que evalúan el uso de antibiótico apropiado, según las guías y la prevención de la neumonía, tienen un cumplimiento en nivel bajo.
Conclusiones: ninguno de los indicadores evaluados alcanzó un nivel óptimo. Se deben realizar intervenciones para mejorar la calidad en asistencia en la neumonía.

Opinión de los profesionales de la salud sobre un documento de registro de directivas de adecuación de esfuerzo terapéutico en pediatría

Mercedes Bernadá — 2020-04-21

Introducción: en la asistencia médica de niños con enfermedades que amenazan o limitan la vida (EALV), en ocasiones, es necesario realizar adecuación del esfuerzo terapéutico (AET). La Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricos del Centro Hospitalario Pereira Rossell (UCPP-CHPR) implementó un procedimiento de toma de decisiones sobre AET y registro en la historia clínica.
Objetivo: conocer la opinión de los profesionales de la salud respecto a la utilidad del documento de registro de AET, las principales dificultades encontradas y el interés en capacitarse al respecto.
Material y método: estudio descriptivo, transversal, mediante encuesta a médicos y licenciados de enfermería del CHPR entre el 23 de octubre y el 12 de noviembre de 2018. Se contó con el aval del Comité de Ética.
Resultados: 75,4% (181/240) de los encuestados había asistido a niños con registro de AET; ocasionalmente: 73,5%, frecuentemente: 21,5%. Consideraron útil contar con registros de AET: 30%, y muy útil: 58%. Expresaron encontrar dudas éticas, clínicas o legales, ocasionalmente: 51,4%, frecuentemente: 27,6%; las principales dudas: responsabilidad al cumplir las directivas y la falta de firma de los padres. Las principales dificultades referidas fueron que los padres no cuentan con el documento durante la atención y que éstos están angustiados y solicitan “hacer todo”. La mayoría de los profesionales expresó que sería útil o muy útil recibir más información o capacitación sobre las directivas de adecuación del esfuerzo terapéutico (DAET).
Conclusiones: la mayoría de los profesionales encuestados habían participado en la atención de niños con registro de AET. Consideraron útil, o muy útil, contar con estos registros, pero expresaron tener dudas clínicas, éticas o legales ocasionalmente.

Tuberculosis en pacientes en diálisis en Uruguay

Cecilia Baccino — 2020-04-21

Objetivos: estimar el riesgo de tuberculosis (TB) en pacientes en terapia de reemplazo renal diálisis (TRR) y analizar la variación de la incidencia, su presentación clínica y pronóstico.
Método: estudio retrospectivo desde 1995 a 2013. Los datos fueron extraídos del Registro Uruguayo de Diálisis y de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP). Se analizó la forma de diagnóstico, presentación clínica, prueba de tuberculina, evolución y mortalidad. Asimismo, se estudiaron variaciones de incidencia, riesgo y relación temporal con la terapia de reemplazo.
Resultados: en 18 años, 10.516 pacientes recibieron diálisis crónica en Uruguay, y 13.083 casos de TB fueron diagnosticados. El 1,4% (n= 119) de todos los casos de TB en ese período fueron pacientes en TRR. La incidencia de TB en la población general en el período estudiado fue de 21 casos cada 100.000 pacientes/año (cp10⁵) vs 212 cp10⁵ en TRR. El riesgo de TB fue ocho veces mayor en TRR (SIR: 8, IC95% [6,5-9,3]). El tiempo medio de TRR al momento del diagnóstico fue de cuatro años (0 a 20), el 37,8% de los casos sucedieron en los dos primeros años de TRR; sin embargo, la incidencia se incrementó significativamente luego de los nueve años de TRR. La letalidad en la población general relacionada TB fue de 10,3%, siendo esta cifra duplicada en la población en TRR (23,5%).
Conclusiones: el riesgo de TB en TRR es mayor y su mortalidad duplica la de la población general.

Melanoma cutáneo en Uruguay

Dahiana Amarillo — 2020-04-21

El melanoma cutáneo es el tumor que más ha aumentado en incidencia en los últimos años. Presenta alta letalidad en estadios avanzados. En nuestro país el promedio anual de casos sería de 129 en hombres, 117 en mujeres, con 50 y 30 muertes anuales respectivamente.
Objetivo: describir y analizar el perfil clínico-epidemiológico y sobrevida de una cohorte de pacientes portadores de melanoma cutáneo asistidos en dos centros de referencia en Montevideo en el período comprendido entre 2008 y 2017.
Método: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional de cohortes históricas en base a revisión de historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de melanoma cutáneo asistidos en el Servicio de Oncología del Hospital de Clínicas y en la Unidad de Oncología cutánea del Instituto Nacional del Cáncer en el período comprendido entre 2008 y 2017, con un seguimiento de los casos hasta el 31 de julio de 2018.
Resultados: se analizaron 173 pacientes, mediana de edad 61,2 años (14-89), 50,3% de sexo masculino y 49,7% de sexo femenino. La forma anátomo-clínica nodular fue la más frecuente (32,7%), seguida de la extensiva superficial (28,9%), siendo el resto menos frecuentes. No fue alcanzada la mediana de sobrevida global (SVG), siendo la tasa de SVG a cinco años de 68,5% y a diez años de 54,5%. La mediana de SVG en EIV fue de 12 meses (IC 95% 8,5-21,5).
Conclusiones: los resultados de nuestra serie en SVG son similares a los reportados a nivel mundial, al igual que en la mayoría de las características clínico-epidemiológicas. Se trata del primer trabajo con reporte de sobrevida en melanoma cutáneo en nuestro país.

Valor de la imagenología (TC y PET-TC) en el diagnóstico de la carcinomatosis peritoneal

Álvaro Castro — 2020-04-21

En la evaluación de la carcinomatosis peritoneal (CP) la imagenología contribuye al diagnóstico preciso de compromiso peritoneal, aunque su eficacia es aún limitada. La tomografía computada (TC) es el estudio de imagen más utilizado y el PET-TC es cada vez más solicitado en la valoración de diferentes neoplasias. El objetivo del presente trabajo es evaluar el rendimiento de la TC y el PET-TC en el diagnóstico de CP en tumores digestivos y ginecológicos.
Material y método: estudio retrospectivo, observacional, de 11 casos operados de CP en los que previamente se había realizado TC o PET-TC, o ambos. Se analizan los resultados de los estudios imagenológicos por separado y en conjunto, y se comparan con los hallazgos intraoperatorios y anatomopatológicos.
Resultados: la TC fue concordante en 8 de 10 casos (S 78%, E 100%, VPP 100%, VPN 33%), mientras que el PET-TC lo fue en 9 de 11 pacientes (S 100%, VPP 81%). Al considerar en conjunto la TC y el PET-TC, la sensibilidad fue de 100% y el VPP de 82%.
Conclusiones: en los resultados obtenidos se constata una subestimación de la CP en la imagenología a causa de las características de los nódulos y su patrón de captación. En el PET-TC, un SUV > 6 podría aumentar la probabilidad diagnóstica de carcinomatosis. Esta breve serie de casos permite sugerir que TC y el 18FGD PET-TC deben ser solicitados y analizados en forma conjunta para incrementar su rendimiento, aunque la exploración quirúrgica continúa siendo el método más eficaz para el diagnóstico y evaluación de la CP.

Historia clínica electrónica

María Mercedes Chá Ghiglia — 2020-04-30

La implementación de la historia clínica electrónica (HCE) en las organizaciones de salud constituye un proceso de cambio tecnológico. La sustitución del papel por el registro clínico electrónico (RCE) implica que la historia clínica deja de ser un registro de información con un fuerte componente de propiedad por parte del médico y de la organización, e incorpora la integración de la información, el trabajo en equipo, la multidisciplinariedad, las reglas y normas no propias, el acceso ampliamente distribuido al servicio de diversos fines legales y legítimos.
El objetivo de esta investigación es identificar los factores de resistencia por parte de los médicos para el uso de la HCE en una institución de atención a la salud. Se realizó una investigación cualitativa a través de entrevistas semiestructuradas y se selecciona la muestra con criterio intencional. En el análisis global de las entrevistas se observa la combinación de diferentes factores de resistencia en cada uno de los profesionales, siendo los más reconocidos: la interferencia en la relación médico-paciente, la mayor demanda de tiempo en el inicio, el temor a lo desconocido, la inadecuación del sistema de trabajo, los intereses de los profesionales médicos. Se identifican, asimismo, distintos tipos de usuarios de tecnología: algunos se han apropiado de la misma, otros son usuarios obligados y otros optan por el no uso. Conclusión, algunas de las barreras pueden ser modificadas directamente desde la gestión del proyecto, por ejemplo, la usabilidad del software, o en las consideraciones del factor tiempo. Sin embargo, hay otras que implican cambios vinculados al comportamiento de los profesionales médicos, que suelen estar relacionados con sus valores y sus creencias, razón que hace más compleja la intervención para el cambio.

Simulación en laparoscopía avanzada con un modelo de anastomosis entero-entérica

Javier Chinelli — 2020-04-21

Introducción: la enseñanza de la cirugía atraviesa un cambio de paradigma, siendo el entrenamiento en laparoscopía avanzada uno de sus mayores desafíos. El objetivo de este estudio es describir y evaluar la experiencia de un servicio de cirugía universitario con un modelo de entrenamiento simulado de anastomosis intestinal laparoscópica.
Método: tres residentes de cirugía general completaron un programa de entrenamiento de cuatro semanas. Se utilizó un modelo biológico ex vivo en box trainer, evaluando objetivamente la realización de una anastomosis entero-entérica.
Resultados: el tiempo de ejecución del procedimiento se redujo en una media de 15 minutos, con una mejoría significativa del desempeño según la escala OSATS.
Discusión: la implementación de un programa validado y modificado de simulación en laparoscopía avanzada permitió obtener resultados positivos, utilizando para ello solo el 4% de la carga horaria semanal curricular. El modelo tiene una alta fidelidad, bajo costo y es fácilmente reproducible.
Conclusiones: el entrenamiento simulado en laparoscopía es una herramienta obligatoria y beneficiosa durante la formación del cirujano general.

Cosecha ganglionar en cáncer de colon

Ricardo Misa — 2020-04-23

El compromiso ganglionar es crítico en la estadificación del cáncer de colon como factor pronóstico y como determinante de tratamiento adyuvante. Se sigue discutiendo el número de ganglios adecuados a resecar, cuáles son los factores que inciden en la cosecha ganglionar y el significado biológico de ésta. Se revisan las variables clínicas y de la propia biología tumoral que hacen que la definición de un número determinado de ganglios, como gold standard de cosecha ganglionar adecuada, sea controversial. El número 12 no necesariamente es un número “mágico” marcador de calidad. Extender la resección para aumentar la cosecha ganglionar no mejora la estadificación, expone al paciente a riesgos innecesarios, sin efecto terapéutico comprobado. La “magia” sigue siendo realizar resecciones regladas, que incluyan el pedículo vascular y el meso satélite al tumor, ajustando la resección a las características del paciente. Menos no es más, pero más no es necesariamente mejor.

Hepatocarcinoma fibrolamelar

Martín Ferreira Pozzi — 2020-04-22

El hepatocarcinoma fibrolamelar es una entidad poco frecuente cuya incidencia varía entre 1% y 5% en el porcentaje de todos los hepatocarcinomas. Afecta principalmente a pacientes jóvenes con hígado sano, y en el 50% de los casos su diagnóstico se realiza en etapas avanzadas de la enfermedad. Se presenta el caso de un paciente de 15 años de edad, sano, que consulta por tumoración abdominal de tres meses de evolución, dolor en epigastrio y adelgazamiento. Los estudios de imagen informan tumoración que sustituye el lóbulo izquierdo del hígado con realce heterogéneo en la fase arterial, que infiltra la vena suprahepática izquierda. Además, informa lesiones en los segmentos V y VIII, extensas adenopatías en el hilio hepático, y nódulos a nivel peritoneal y subpleural. Se realizó punción biópsica hepática que confirmó el diagnóstico de hepatocarcinoma fibrolamelar, iniciándose tratamiento oncoespecífico.

Carcinoma de células de Merkel de región glútea

Jimena Garmendia — 2020-04-30

Introducción: el carcinoma de células de Merkel es un tumor primario maligno de piel que afecta fundamentalmente regiones expuestas a las radiaciones solares. Pocos casos han sido comunicados en una región no expuesta al factor de riesgo mencionado, como es la glútea. El objetivo de este trabajo es comunicar un caso clínico de carcinoma de células de Merkel de región glútea.
Caso clínico: paciente de 63 años, sexo masculino, que consultó por tumoración de 2 cm de diámetro en región glútea derecha, de rápido crecimiento, que se operó de coordinación con anestesia, realizándose su resección completa. El resultado del estudio anatomopatológico informó carcinoma de células de Merkel.
No se evidenció diseminación a distancia, por lo que de acuerdo con la clasificación TNM se determinó como estadio I. Se completó el tratamiento con radioterapia local. Actualmente el paciente sigue en seguimiento y asintomático.
Discusión: los carcinomas de células de Merkel son tumores altamente agresivos. Además de la radiación solar como factor de riesgo, se mencionan la inmunodeficiencia y un nuevo poliomavirus, el poliomavirus de células de Merkel. Se presentan como tumoraciones de color violáceo y rápido crecimiento, y es frecuente el compromiso ganglionar sincrónico o metacrónico. La resección quirúrgica con márgenes suficientes y vaciamiento ganglionar, en caso de haber compromiso o estudio de ganglio centinela en caso de no haberlo, es lo indicado. El pronóstico depende del estadio y se ha reportado hasta 30% de recidiva a dos años.

El laboratorio de habilidades quirúrgicas como herramienta de integración multidisciplinaria

Daniel González González — 2020-04-30

Hoy en día no existe discusión en cuanto a la importancia de la formación de los futuros cirujanos y especialistas quirúrgicos a través de la simulación.
El desarrollo de diversos modelos ha permitido disminuir la brecha del aprendizaje teórico-práctico demostrando resultados claramente favorables en cuanto a disminución de los tiempos y mejora de la calidad en la práctica quirúrgica.
Para ello, es necesario que cada centro asistencial donde se desarrolle la actividad docente dirigida a residentes y posgrados cuente con infraestructura, materiales y docentes capacitados.

Recomendaciones conjuntas para el manejo clínico de la infección por SARS-CoV-2 y la enfermedad COVID-19.

Sociedad de Infectología Clínica del Uruguay — 2020-04-30

El mundo está enfrentando una enfermedad infecciosa emergente por un nuevo patógeno perteneciente a la familia de los coronavirus. En estos últimos meses el nuevo virus denominado SARS-CoV-2, causante de la enfermedad COVID-19, se ha expandido a nivel mundial con una transmisión muy eficiente y una tasa de letalidad mayor a la de la gripe estacional. El 30 de enero pasado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró esta situación como una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (PHEIC) y el 11 de marzo se declara como pandemia.
Actualmente, más allá del brote inicial en China, originado en Wuhan, han surgido brotes en otros países donde se evidencia una transmisión comunitaria sostenida, como en Irán, Italia, Japón, Francia, España, Alemania, Corea del Sur y Singapur. En el panorama actual se han diagnosticado casos en casi un centenar de países, incluidos países de la región.
En nuestro continente se prevé que la dispersión podría acelerarse en las próximas semanas.
El grupo de trabajo con integrantes de sociedades científicas y cátedras de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar) elaboró las actuales recomendaciones con el objetivo de complementar las directivas dadas a la población general, al personal sanitario y a los prestadores desde el Ministerio de Salud Pública (MSP) y organismos internacionales.
El documento contiene generalidades sobre COVID-19, medidas de prevención poblacional y en personal sanitario, además de recomendaciones para el manejo clínico de los pacientes. No se considera en estas recomendaciones el manejo de contactos durante el período de incubación, para ello sugerimos referirse al plan de contingencia del MSP. Sin embargo, recomendamos a aquellas personas asintomáticas que ingresen al país provenientes de aéreas con circulación sostenida o que hayan sido contacto de casos confirmados de COVID-19, que realicen cuarentena voluntaria por 14 días desde el contacto.

Recomendaciones del Grupo interdisciplinario intersociedades científicas e intercátedras de Uruguay

Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva — 2020-04-30

Las recomendaciones incluidas en este documento están en continua revisión y serán modificadas de acuerdo a la situación epidemiológica. Por ello, dado el probable escenario de transmisión comunitaria sostenida de SARS-CoV-2, y para dar cumplimiento a la demanda asistencial en todos sus niveles, es fundamental asegurar la capacidad de respuesta del sistema sanitario. Enfrentamos una sobredemanda en el nivel prehospitalario, y, previendo una eventual saturación de los otros niveles de atención, se realizan las siguientes recomendaciones referidas a recursos materiales, personal de la salud, estudios diagnósticos y tratamiento específico antiviral.

Recomendaciones para la actuación clínica y organización asistencial durante la pandemia por SARS-CoV-2 en nefrología

Ricardo Silvariño — 2020-04-30

Este documento fue elaborado tomando iniciativas de guías internacionales y regionales, adaptándolas a la realidad local. La mayor parte de las recomendaciones carecen de evidencia de calidad, por lo que a diferencia de otras guías no se pudo establecer un “nivel de evidencia” para cada una de las mismas. Esta guía oficia, por tanto, como un resumen del “estado del arte” al momento de su publicación. Es altamente probable que surjan modificaciones frecuentes, las cuales serán comunicadas a toda la comunidad nefrológica nacional. Esta versión podrá ser mejorada con los avances del conocimiento y con vuestros aportes.